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19歳以下の方はこちら

1,予診票

 受付でも予診票を配布しております、ご希望の方はお声掛け下さい。

2,母子手帳

  • 当日必ずご持参下さい。

3,母子手帳確認書

※中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は
 予防接種をお断りさせていただきます。

 

高校生以上で保護者の方の同伴がない場合は上記3点の書類に加え以下の書類を
記入の上ご持参下さい。

※高校生は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。

 

中学生までの方で保護者以外の方が同伴する場合は委任状が必要になります。
以下の書類を記入の上、予診票・母子手帳と併せてご持参下さい。

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